טופס בקשת הורה לאימוץ בין ארצי
(נספח
לכללים) טופס בקשה לאימוץ בין
ארצי4. מבוגרים
אחרים המתגוררים במשק הבית עם המבקשים
(כולל ילדים מעל גיל 18)
|
כולל ילדים מעל גיל 18 |
שם |
מין |
תאריך לידה |
מספר זהות |
יחס הקרבה למבקשת |
יחס הקרבה למבקש |
הערות |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
5. נישואים קודמים
|
שם בן זוג של המבקש |
מספר זהות |
תאריך נישואים |
תאריך סיום נישואים |
סיבת סיום:
גרושים פרוד פטירה |
הערות |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
שם בן זוג של המבקש |
מספר זהות |
תאריך נישואים |
תאריך סיום נישואים |
סיבת סיום:
גרושים פרוד פטירה |
הערות |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
6. י לדים מנישואים קודמים
|
שם ילדים של המבקש |
מין |
שם הורה |
מספר זהות |
תאריך לידה |
מקום מגורי הקבע של הילד |
שם בי"ס בו למד או עסוקו |
הערות |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
שם ילדים של המבקש |
מין |
שם הורה |
מספר זהות |
תאריך לידה |
מקום מגורי הקבע של הילד |
שם בי"ס בו למד או עסוקו |
הערות |
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
7. מצב בריאות
|
|
המבקשת |
המבקש |
|
מצב בריאות פיזי |
תקין/לא תקין |
תקין/לא תקין |
|
מחלות, מחלות נפש, |
כן (פרטי)/לא |
כן (פרט)/לא |
|
התמכרויות בעבר |
כן (פרטי)/לא |
כן (פרט)/לא |
|
מחלות, מחלות נפש |
כן (פרטי)/לא |
כן (פרט)/לא |
|
התמכרויות בהווה |
כן (פרטי)/לא |
כן (פרט)/לא |
|
מחלות כרוניות |
כן (פרטי)/לא |
כן (פרט)/לא |
|
טיפולים פסיכיאטריים בעבר |
כן (פרטי)/לא |
כן (פרט)/לא |
|
טיפולים פסיכיאטריים בהווה |
כן (פרטי)/לא |
כן (פרט)/לא |
|
אשפוזים פסיכיאטריים |
כן (פרטי)/לא |
כן (פרט)/לא |
| |
|
|
| |
|
|
|
