|
שם פרטי |
|
שם משפחה |
|
מין |
|
|
תאריך לידה |
|
מקום לידה |
|
שפה המובנת לילד |
|
|
|
אם |
אב |
|
דת |
|
|
|
מוצא אתני |
|
|
|
|
|
תאור חיצוני של הילד (כולל גוון עור, משקל, גובה וכו') |
|
|
|
|
|
התפתחות הילד:500;ד: |
|
באיזה שבוע להריון נולד הילד |
|
מהלך הלידה |
|
משקל בעת הלידה |
|
ציון אפגר בעת הלידה |
לאחר 5 דקות |
|
היקף הראש בעת הלידה |
|
אורך בעת הלידה |
|
האם נזקק לטיפול רפואי כלשהו מיד לאחר הלידה (אם כן, פרט)
|
|
|
|
האם הילד נמצא בשלב התפתחותי המתאים לגילו? כן/לא, אם לא, פרט
|
|
|
|
תיאור ההתפתחות הפסיכומוטורית של הילד (נא לפרט ככל האפשר)
|
|
|
|
התפתחות השפה (כולל הבנת השפה) |
|
האם ישנן בעיות בתחום השמיעה (פרט) |
|
הראייה (פרט) |
|
אחר (פרט) |
|
תיאור ההתנהגות וההרגלים |
|
|
|
מצב בריאות (בהווה ובעבר, כולל מחלות נפשיות, רגישויות
ומחלות ילדים) |
|
|
|
חיסונים שקיבל הילד ותאריך קבלתם: |
|
חיסון |
|
תאריך |
|
|
חיסון |
|
תאריך |
|
|
מקום הימצאו של הילד (פרט) אצל הוריו, במוסד,
בבית-חולים, באומנה או כד' |
|
|
|
פירוט מקומות גידולו מיום לידתו: |
|
1. |
|
2. |
|
3. |
|
הערות נוספות |
| |
