טופס בקשת הורה לאימוץ בין ארצי (נספח לכללים) טופס בקשה לאימוץ בין ארצי4. מבוגרים אחרים המתגוררים במשק הבית עם המבקשים (כולל ילדים מעל גיל 18) כולל ילדים מעל גיל 18 | שם | מין | תאריך לידה | מספר זהות | יחס הקרבה למבקשת | יחס הקרבה למבקש | הערות | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
5. נישואים קודמים שם בן זוג של המבקש | מספר זהות | תאריך נישואים | תאריך סיום נישואים | סיבת סיום: גרושים פרוד פטירה | הערות | | | | | | | | | | | | | שם בן זוג של המבקש | מספר זהות | תאריך נישואים | תאריך סיום נישואים | סיבת סיום: גרושים פרוד פטירה | הערות | | | | | | | | | | | | | |
6. י לדים מנישואים קודמים שם ילדים של המבקש | מין | שם הורה | מספר זהות | תאריך לידה | מקום מגורי הקבע של הילד | שם בי"ס בו למד או עסוקו | הערות | | | | | | | | | | | | | | | | | שם ילדים של המבקש | מין | שם הורה | מספר זהות | תאריך לידה | מקום מגורי הקבע של הילד | שם בי"ס בו למד או עסוקו | הערות | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
7. מצב בריאות | המבקשת | המבקש | מצב בריאות פיזי | תקין/לא תקין | תקין/לא תקין | מחלות, מחלות נפש, | כן (פרטי)/לא | כן (פרט)/לא | התמכרויות בעבר | כן (פרטי)/לא | כן (פרט)/לא | מחלות, מחלות נפש | כן (פרטי)/לא | כן (פרט)/לא | התמכרויות בהווה | כן (פרטי)/לא | כן (פרט)/לא | מחלות כרוניות | כן (פרטי)/לא | כן (פרט)/לא | טיפולים פסיכיאטריים בעבר | כן (פרטי)/לא | כן (פרט)/לא | טיפולים פסיכיאטריים בהווה | כן (פרטי)/לא | כן (פרט)/לא | אשפוזים פסיכיאטריים | כן (פרטי)/לא | כן (פרט)/לא | | | | | | | | |
|
