3. אחים/אחיות של הילד:
שם | | תאריך לידה | |
קרבה מצד האם/מצד האב/מצד שניהם | מקום הימצאו |
מצב בריאות (בהווה ובעבר כולל מחלות נפשיות) |
|
הקשר לילד |
הערות נוספות |
(יש לצרף פרטים כנ"ל אודות כל אחי הילד, ניתן לעשות זאת על גבי דף נספח |
| |
| |
4. דמויות נוספות:
| האם היו דמויות משמעותיות נוספות בחיי הילד? אם כן, פרט: |
| |
| |
חתימה וחותמת הרשות המוסמכת של מדינת החוץ |
| | | | |
תאריך | שם החותם | תפקידו | מקום | כתובת |
| | | | | |
מצורפים:
1. תעודת לידה.
2. אישורים משפטיים:
- הסכמת אם הילד/אביו, לפי הענין.
- החלטות בית משפט או הרשות המוסמכת במדינת החוץ לגבי הכרזתו של הילד כבר-אימוץ.
3. אישור למסירת הילד למטרת אימוץ בין ארצי.
4. אישורים רפואיים על מצבו הרפואי הנוכחי של הילד ומחלות בעבר.
5. רשימת חיסונים.
6. תמונה צבעונית עדכנית של הילד.
