3. אחים/אחיות של הילד:
|
שם |
|
תאריך לידה |
|
|
קרבה מצד האם/מצד האב/מצד שניהם |
מקום הימצאו |
|
מצב בריאות (בהווה ובעבר כולל מחלות נפשיות)
|
|
|
|
הקשר לילד
|
|
הערות נוספות
|
|
(יש לצרף פרטים כנ"ל אודות כל אחי הילד, ניתן לעשות זאת
על גבי דף נספח |
|
|
| |
4. דמויות נוספות:
|
האם היו דמויות משמעותיות נוספות בחיי הילד? אם כן, פרט: |
| |
| |
|
חתימה וחותמת הרשות המוסמכת של מדינת החוץ
|
|
|
|
|
|
|
|
תאריך |
שם החותם |
תפקידו |
מקום |
כתובת |
| |
|
|
|
|
מצורפים:
1.
תעודת לידה.
2.
אישורים משפטיים:
- הסכמת אם הילד/אביו, לפי הענין.
- החלטות
בית משפט
או הרשות המוסמכת במדינת החוץ לגבי הכרזתו של
הילד כבר-אימוץ.
3.
אישור למסירת הילד למטרת
אימוץ בין ארצי.
4.
אישורים רפואיים על מצבו הרפואי הנוכחי של הילד ומחלות בעבר.
5. רשימת חיסונים.
6. תמונה צבעונית עדכנית של הילד.
