|
(נספח
לכללים)
טופס בקשה לאימוץ בין
ארצי
נספח
כתב
ויתור על סודיות רפואית עבור העמותה, לקבלת מידע רפואי:
אני
הח"מ נותנ/ת בזה רשות לקופ"ח ולעובדיה הרפואיים, ולכל מוסד רפואי אחר, למסור
לעמותה את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש על ידי העמותה, לצורך
ביצוע אימוץ בין ארצי, על מצב בריאותי ובריאות בני ביתי, ועל כל מחלה שחליתי בה
בעבר, או שהנני חולה בה כעת, ומוותר/ת על הסודיות הרפואית כלפי המבקשת ולא תהיה
לי כל טענה או
תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל.
|
|
|
|
|
|
|
|
שם פרטי |
שם משפחה |
ת"ז |
כתובת |
תאריך |
חתימה |
כתב
ויתור על סודיות לצורך העברת מידע מהעמותה לרשות המוסמכת בחוץ לארץ:
אני
הח"מ נותנ/ת בזה רשות לעמותה ........................
למסור לרשויות המוסמכות לאימוץ בין ארצי בחוץ לארץ, את כל הפרטים ללא יוצא מן
הכלל על מצב בריאותי ובריאות בני ביתי, ועל כל מחלה שחליתי בה בעבר או שהנני
חולה בה בהווה, ומוותר/ת על הסודיות הרפואית כלפי המבקשת ולא תהיה לי כל טענה
או
תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל.
|
|
|
|
|
|
|
|
שם פרטי |
שם משפחה |
ת"ז |
כתובת |
תאריך |
חתימה |
|
