טופס בקשת הורה לאימוץ בין ארצי

שם פרטי  

שם משפחה

מין

תאריך לידה

מקום לידה

שפה המובנת לילד

אם

אב

דת

מוצא אתני 

תאור חיצוני של הילד (כולל גוון עור, משקל, גובה וכו')

   התפתחות הילד:500;ד:

   באיזה שבוע להריון נולד הילד

   מהלך הלידה

   משקל בעת הלידה

   ציון אפגר בעת הלידה

לאחר 5 דקות

   היקף הראש בעת הלידה

   אורך בעת הלידה

   האם נזקק לטיפול רפואי כלשהו מיד לאחר הלידה (אם כן, פרט)

   האם הילד נמצא בשלב התפתחותי המתאים לגילו? כן/לא, אם לא, פרט

   תיאור ההתפתחות הפסיכומוטורית של הילד (נא לפרט ככל האפשר)

   התפתחות השפה (כולל הבנת השפה)

   האם ישנן בעיות בתחום השמיעה (פרט)

  הראייה (פרט)

  אחר (פרט)

  תיאור ההתנהגות וההרגלים

   מצב   בריאות  (בהווה  ובעבר,  כולל  מחלות  נפשיות,  רגישויות  ומחלות  ילדים)

   חיסונים שקיבל הילד ותאריך קבלתם:

   חיסון

תאריך

   חיסון

תאריך

   מקום   הימצאו   של   הילד   (פרט)  אצל  הוריו,  במוסד,  בבית-חולים,  באומנה או כד'

   פירוט מקומות גידולו מיום לידתו:

       1.

       2.

       3.

   הערות נוספות