|
(נספח
לכללים) טופס בקשה לאימוץ בין
ארצי 2. משפחת המוצא:
א. האם
|
שם פרטי
|
|
שם משפחה |
|
|
שמות משפחה קודמים או נוספים
|
|
תאריך לידה |
|
ארץ לידה |
|
מקום לידה |
|
|
השכלה |
|
מקצוע |
|
תעסוקה |
|
|
מצב משפחתי בעת לידת הילד (אם היתה נשואה, יש לציין האם
לאבי הילד) |
|
|
|
|
|
מצב בריאות (בהווה ובעבר, כולל מחלות נפשיות) |
|
מחלות תורשתיות במשפחה |
|
פירוט נסיבות מסירת הילד לאימוץ (כולל תיאור מערכת היחסים של הילד
עם האם לפני מסירתו לאימוץ, הסכמת האם למסירת הילד לאימוץ, מועד
ההסכמה ואופן ההסכמה) |
|
|
|
הערות נוספות |
| |
ב.
האב
|
שם פרטי
|
|
שם משפחה |
|
|
שמות משפחה קודמים או נוספים
|
|
תאריך לידה |
|
ארץ לידה |
|
מקום לידה |
|
|
השכלה |
|
מקצוע |
|
תעסוקה |
|
|
מצב משפחתי בעת לידת הילד (אם היה נשוי, יש לציין האם לאם הילד) |
|
|
|
|
|
מצב בריאות (בהווה ובעבר, כולל מחלות נפשיות) 93;ת) 93;ת) 93;ת) 93;ת) 93;ת) 93;ת)
|
|
מחלות תורשתיות במשפחה
|
|
פירוט נסיבות מסירת הילד לאימוץ (כולל תיאור מערכת היחסים של הילד
עם האב לפני מסירתו לאימוץ, הסכמת האב למסירת הילד לאימוץ, מועד
ההסכמה ואופן ההסכמה)
|
|
|
|
הערות נוספות
|
|
